Formulir Pengujian Masker

Formulir yang sudah diisi lengkap, dibubuhi tanda tangan dan cap perusahaan, silakan diantar / dikirim bersama dengan sample uji dalam satu paket (tidak terpisah) ke Unit Pelayanan Publik BBSPJI Tekstil. Untuk bantuan hubungi Contact Center : bit.ly/kontak_bbspjit

Nama Pemohon :

Jabatan :

Nama Perusahaan :

Telepon / HP Aktif :

Email :

Alamat Perusahaan :

Merek Produk :

Deskripsi Produk :

Jenis Produk :

Warna Masker

: Bagian Luar Masker :

: Bagian Dalam Masker :

Dimensi Produk (cm)

Panjang :

Lebar :

Diameter
(untuk masker
respirator) :

Masker Medis & Respirator :

Masker Kain (SNI 8914:2020) :

PERMINTAAN KHUSUS

(Berikan penjelasan jika ada permintaan khusus seperti penulisan kode khusus, jenis metode uji yang tidak ada didaftar kami, dan sebagainya)

PERMINTAAN INTERPRETASI HASIL UJI TERHADAP STANDAR

Ya, mohon diberikan interpretasi hasil uji Tidak perlu interpretasi hasil uji

KELENGKAPAN SAMPLE UJI

(Untuk diisi petugas, centang jika jumlah sample sesuai)

Masker Medis &
Masker Respirator :

Masker Kain :

Petugas Penerima Sample,

( )

Pemohon,

( )

Formulir yang sudah diisi dapat diserahkan pada petugas layanan atau dikirim melalui Email Layanan : pemasaran@bbt.kemenperin.go.id