Formulir Pengujian Kalibrasi

FORMULIR PENGUJIAN KALIBRASI

IDENTITAS PEMOHON

Nama Pemohon :

Jabatan :

Perusahaan :

Telepon / HP Aktif :

Email :

Alamat Perusahaan :

Alamat Pengiriman :

Laporan Hasil Uji (jika berbeda dengan alamat perusahaan)

INFORMASI SAMPLE UJI

Jenis Alat

: Pilih salah satu produk yang sesuai :

PARAMETER PANJANG PARAMETER SUHU & KELEMBAPAN PARAMETER MASSA PARAMETER GAYA PARAMETER WAKTU ALAT UKUR LAINNYA:

DETAIL ITEM PENGUJIAN

(Cek item pengujian yang dapat dilayani pada website www.bbt.kemenperin.go.id. Jumlah sample akan diverifikasi petugas sesuai barang yang diterima di Unit Pelayanan Publik)

No	Nama Alat	Merk/Tipe	Jumlah Alat	Kapasitas Alat	Area Pakai Alat	Program/Titik Ukur	Foto Alat	Aksi

PERMINTAAN KHUSUS

(Berikan penjelasan jika ada permintaan khusus seperti penulisan kode khusus, jenis metode uji yang tidak ada didaftar kami, dan sebagainya)

PANDUAN SAMPLE UJI

Beri label informasi pada setiap sample.
Ukuran minimum sample sesuai dengan persyaratan.

Petugas Penerima Sample,

()

Pemohon,

()

Formulir yang sudah diisi dapat diserahkan pada petugas layanan atau dikirim melalui Email Layanan : pemasaran@bbt.kemenperin.go.id